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Il provvedimento definisce un flusso di lavoro chiaro e condiviso (strutturato in una Flow Chart di percorso) che connette i medici curanti (MMG/PLS, medici ospedalieri, specialisti, medici di RSA/RSD, IFeC) con i nodi della Rete Locale di Cure Palliative (RLCP).
Flow Chart DGR6585Screening del Bisogno – Scheda S-BCP
Screening del Bisogno – Scheda S-BCP
Chi la compila: Tutti i professionisti sanitari territoriali e ospedalieri che hanno in cura il paziente.
Chi la compila: Tutti i professionisti sanitari territoriali e ospedalieri che hanno in cura il paziente.
Finalità: Supportare la valutazione clinica e intercettare tempestivamente i bisogni di CP, superando le segnalazioni tardive.
Finalità: Supportare la valutazione clinica e intercettare tempestivamente i bisogni di CP, superando le segnalazioni tardive.
Struttura: Si articola in 5 sezioni:
Struttura: Si articola in 5 sezioni:
- Domanda Sorprendente ("Saresti sorpreso se il paziente morisse entro 12 mesi?").
- Criteri generali di gravità e instabilità (deficit nutrizionali, funzionali, riospedalizzazioni, comorbidità).
- Criteri specifici di patologia (oncologia, cardiopatie, epatopatie, nefropatie, pneumopatie, demenze, stroke, malattie neurodegenerative e miscellanea).
- Prognosi presunta (da <1 mese a 12 mesi o non stimabile).
- Visione del percorso e keystone decisionale (accordo/consapevolezza di medico, paziente e caregiver).
Screening S-BCPSegnalazione Univoca – Modulo MS-CP
Segnalazione Univoca – Modulo MS-CP
In caso di positività dello screening S-BCP e di accordo del paziente/medico, il professionista inviante compila il modulo standardizzato MS-CP.
In caso di positività dello screening S-BCP e di accordo del paziente/medico, il professionista inviante compila il modulo standardizzato MS-CP.
Raccoglie dati anagrafici, di contesto socio-familiare, livello di consapevolezza della diagnosi/prognosi, eventuale presenza di DAT/PCC e quadro clinico-assistenziale (sintomi, supporti tecnologici in atto, terapie).
Raccoglie dati anagrafici, di contesto socio-familiare, livello di consapevolezza della diagnosi/prognosi, eventuale presenza di DAT/PCC e quadro clinico-assistenziale (sintomi, supporti tecnologici in atto, terapie).
Modulo Segnalazione MS-CPValutazione di Appropriatezza – Verbale V-CP
Valutazione di Appropriatezza – Verbale V-CP
L'équipe specialistica dell'Ente erogatore della RLCP effettua il colloquio con paziente/caregiver e redige il verbale V-CP.
L'équipe specialistica dell'Ente erogatore della RLCP effettua il colloquio con paziente/caregiver e redige il verbale V-CP.
Qualora l'avvio del percorso di CP risulti appropriato, ne stabilisce il setting e la tempistica (Cure Palliative Domiciliari, Hospice, Ambulatorio CP, Day Hospice) e ne dà comunicazione al curante.
Qualora l'avvio del percorso di CP risulti appropriato, ne stabilisce il setting e la tempistica (Cure Palliative Domiciliari, Hospice, Ambulatorio CP, Day Hospice) e ne dà comunicazione al curante.
Qualora non risulti appropriato, invia un reinvio motivato al medico segnalante con suggerimenti clinico-assistenziali alternativi (es. ADI/C-Dom, consulenza palliativa estemporanea, RSA).
Qualora non risulti appropriato, invia un reinvio motivato al medico segnalante con suggerimenti clinico-assistenziali alternativi (es. ADI/C-Dom, consulenza palliativa estemporanea, RSA).
Verbale Colloquio V-CPAnalisi della Complessità – Strumenti SV-COM-CP
Analisi della Complessità – Strumenti SV-COM-CP
Riservato alle équipe specialistiche di CP per declinare il Piano di Assistenza Individuale (PAI) a domicilio e utile alle ATS per la verifica dell'appropriatezza dei livelli di intensità assistenziale (base o specialistico). Valuta tre macro-aree: complessità socio-familiare, clinica e assistenziale.
Riservato alle équipe specialistiche di CP per declinare il Piano di Assistenza Individuale (PAI) a domicilio e utile alle ATS per la verifica dell'appropriatezza dei livelli di intensità assistenziale (base o specialistico). Valuta tre macro-aree: complessità socio-familiare, clinica e assistenziale.
SV-COM-CPImplicazioni Operative per MMG e Specialisti
Implicazioni Operative per MMG e Specialisti
Omogeneità Regionale: Viene eliminata la frammentazione dei modelli locali; dal 1° dicembre 2026 i moduli S-BCP e MS-CP rappresentano il canale unico e formale di segnalazione su tutto il territorio lombardo.
Omogeneità Regionale: Viene eliminata la frammentazione dei modelli locali; dal 1° dicembre 2026 i moduli S-BCP e MS-CP rappresentano il canale unico e formale di segnalazione su tutto il territorio lombardo.
Presa in carico precoce e flessibile: Lo strumento S-BCP non è un "algoritmo rigido di pesatura", ma una guida ragionata che mira a garantire l'accesso alle cure palliative non solo nella fase terminale imminente, ma lungo la progressione delle patologie croniche avanzate.
Presa in carico precoce e flessibile: Lo strumento S-BCP non è un "algoritmo rigido di pesatura", ma una guida ragionata che mira a garantire l'accesso alle cure palliative non solo nella fase terminale imminente, ma lungo la progressione delle patologie croniche avanzate.
Formazione e Informatizzazione: La Direzione Generale Welfare promuoverà specifici percorsi formativi per i medici e provvederà alla progressiva integrazione informatica degli strumenti all'interno dei sistemi gestionali regionali.
Formazione e Informatizzazione: La Direzione Generale Welfare promuoverà specifici percorsi formativi per i medici e provvederà alla progressiva integrazione informatica degli strumenti all'interno dei sistemi gestionali regionali.
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